movement.med_early

1. Persönliche Daten

Titel

Vorname*

Nachname*

Anschrift Arbeitsort*

Telefonnummer Arbeitsort

Handynummer

Postanschrift Privat*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

E-Mail*

E-Mail wiederholen*

Haben Sie Kinder?

Nein

Anzahl

Geburtsjahr(e)

Was sind Ihre persönlichen Interessen?

Lebenslauf*

2. Werdegang

Studium I Hochschule*

Studiengang*

Abschluss (Art, Jahr)*

Ggf. Studium II Hochschule

Studiengang

Abschluss (Art, Jahr)

Ausbildung Fach, Abschlussjahr

Promotion Hochschule/Fakultät/Einrichtung

Abschluss der Promotionsphase

Titel/Arbeitstitel der Dissertation

Betreuer*in

3. Aktuelles Tätigkeitsfeld

Bei welchem Arbeitgeber sind Sie beschäftigt?*

An welcher universitären Fachklinik (des UK OWL) und/oder Arbeitsgruppe (Medizinische Fakultät OWL oder weitere Fakultäten der Universität Bielefeld) sind Sie beschäftigt?*

Beschäftigung als (z.B. wissenschaftliche Mitarbeiterin, Assistenzärztin/ Fachärztin/ Oberärztin etc.)*

4. Angestrebte berufliche Entwicklungen

Was reizt Sie an einer Laufbahn in der Hochschulmedizin?*

Wo sehen Sie aktuell Herausforderungen/Schwierigkeiten?*

5. Zum Mentoring-Programm

Vorerfahrung Haben Sie bereits an einem Mentoring-Programm teilgenommen?*

Nein

Jahr

als

Mentee

Mentorin

im Programm

Teilnahme an movement Welche Merkmale des Mentoring-Programms motivieren Sie zur Teilnahme?*

Welche beruflichen Fragen möchten Sie im Rahmen des Mentoring-Programms für sich klären?*

Was sollte innerhalb des Programmzeitraumes geschehen sein, damit sich die Teilnahme an movement.med für Sie gelohnt hat?*

Was möchten Sie im Austausch mit den Mit-Mentees für sich in Erfahrung bringen?*

Welche Themen möchten Sie zum zentralen Gegenstand Ihrer Mentoring-Beziehung machen?*

Mentoring-Tandem

Sie werden sich zu Beginn des Programms mit unserer Unterstützung Ihre/Ihren Mentor*in selbst aussuchen. Bitte geben Sie hier bereits erste Vorstellungen von Ihrer/Ihrem Wunsch-Mentor*in an. a) Ich hätte gern

eine Mentorin

einen Mentor

Das Geschlecht spielt für mich keine Rolle

b) Mir ist bei meiner/meinem Mentor*in wichtig:*

der Grad der fachlichen Nähe

die persönlichen Eigenschaften

laufbahnspezifische Aspekte

sonstiges

Grad der fachlichen Nähe

eine große fachliche Nähe

eine entferntere fachliche Nähe

Eigenschaften

Laufbahnspezifische Aspekte

Sonstiges

c) Sie/er sollte in folgendem Einzugsgebiet erreichbar sein

d) Mit welchem zeitlichen Abstand können Sie sich mit Ihrer/Ihrem Mentor*in treffen?

Haben Sie bereits eine/einen Wunsch-Mentor*in?*

Nein

Wunsch-Mentor*in

Zum Schluss noch die Frage: Wie sind Sie auf movement aufmerksam geworden?*

Anmerkungen zur Anmeldung

5. Erklärung

Die Teilnahme am Mentoring-Programm beinhaltet neben Chancen und Nutzen auch einige Verpflichtungen für Sie:

Teilnahme an den Veranstaltungen und Trainings im Rahmen des Programms
Aktive Gestaltung der Mentoring-Beziehung
Teilnahme an der Evaluation und Dokumentation des Programms
zeitnahes Informieren über Änderungen der persönlichen Situation, die relevant für das Programm/ die Mentoring-Beziehung sind (z.B. Annahme einer Stelle, Änderung der Kontaktdaten, Schwierigkeiten in der Mentoring-Beziehung)

Ich bin einverstanden und zeitlich in der Lage, diese Verpflichtungen wahrzunehmen.*

Hiermit bestätige ich, dass ich Mitarbeiterin der Medizinischen Fakultät OWL oder des Universitätsklinikums OWL bin und/oder einer Tätigkeit in einem Forschungszusammenhang der Medizinischen Fakultät OWL nachgehe.*

Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben.*

Hiermit stimme ich der in der Datenschutzerklärung beschriebenen Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zu. Die Einwilligung ist freiwillig und jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufbar. Die Datenverarbeitung vor Ihrem Widerruf verbleibt rechtmäßig (wenden Sie sich bitte dafür an die fachliche Ansprechperson - siehe Datenschutzerklärung). Im Falle eines Widerrufs werden die personenbezogenen Daten umgehend gelöscht. Durch den Widerruf entstehen Ihnen keine Nachteile. Gesetzliche Erlaubnistatbestände bleiben von einem Widerruf der Einwilligung unberührt.*